ചികിത്സ വേണ്ടവർ രജിസ്റ്റർ ചെയ്യുക
Sign in to Google to save your progress. Learn more
എന്ത് രോഗത്തിനാണ് ചികിത്സ വേണ്ടത് ? *
എത്ര നാളായി ലക്ഷണങ്ങൾ കണ്ടു തുടങ്ങിയിട്ട് ? *
രോഗാവസ്ഥയെ  കുറിച്ച് നിങ്ങൾക്ക് പറയാനുള്ളത് എന്ത് ? *
ഇപ്പോൾ എന്തെങ്കിലും ചികിത്സ എടുക്കുനുണ്ടോ ? ഉണ്ടെങ്കിൽ ആ ചികിത്സ യെ കുറിച്ച് പറയുക *
നിങ്ങളുടെ പേര് *
നിങ്ങളുടെ വയസ്സ് *
നിങ്ങളുടെ ജോലി എന്താണ് ?
സ്ത്രീയോ / പുരുഷനോ / ട്രാൻസ് ജൻഡറോ *
നിങ്ങളുടെ തൂക്കം *
നിങ്ങൾ ആയിരിക്കുന്ന രാജ്യം *
നിങ്ങൾ ആയിരിക്കുന്ന സംസ്ഥാനം *
നിങ്ങൾ ആയിരിക്കുന്ന ജില്ലാ / നഗരം *
നിങ്ങളുടെ മൊബൈൽ നമ്പർ / ലാൻഡ് ഫോൺ നമ്പർ *
നിങ്ങളുടെ വാട്സാപ്പ് നമ്പർ
നിങ്ങളുടെ ഇമെയിൽ ഐഡി (ഉണ്ടെങ്കിൽ )
വൈദ്യനോട്  നിങ്ങളുടെ രോഗത്തെ കുറിച്ച് സംസാരിക്കാൻ ബുക്കിംഗ് ടൈം തീരുമാനിക്കുന്നതിന് ഞങ്ങളുടെ പ്രതിനിധി നിങ്ങളെ വിളിക്കേണ്ട സമയം എപ്പോളാണ് ( നിങ്ങൾ കൂടുതൽ ഫ്രീ ആയിരിക്കുന്നത്  ) ( എല്ലാദിവസവും കാലത്തു 7  am മണി മുതൽ വൈകീട്ട് 10  pm വരെ ഉള്ള  ഏതെങ്കിലും സമയങ്ങൾ പറയുക )
ഏതൊക്കെ ദിവസസങ്ങളിൽ ആണ് നിങ്ങളെ വിളിക്കുന്നതാണ് കൂടുതൽ നല്ലതു ?
ഞാൻ ഇവിടെ തന്നിരിക്കുന്ന വിവരങ്ങൾ എന്റെ പൂർണ അറിവും സമ്മതത്തോടെയുമാണ് *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms